Urineformulier * verplicht Urine Naam * Geslacht * Man Vrouw Overig Geboortedatum * Pijn/branderig gevoel bij het plassen? * ja nee Vaak plassen? * ja nee Kleine beetjes plassen /loze aandrang? * ja nee (Onder)buikpijn? * ja nee Pijn in de zij? * ja nee Koorts? * ja nee Klachten herkenbaar van eerdere blaasontsteking? * ja nee Betreft het catheter-urine? * ja nee Betreft het een controle na kuur? * ja nee Allergie voor antibiotica? Zo ja welke Vrouwen: Menstruatie? * ja nee Zwanger? * ja nee Zwanger, zo ja hoeveel weken? Kinderen: Bij kinderen tot 12 jaar: gewicht reCAPTCHA Verzenden